Das Home Health Care

Classification System (HHCC)

von

Dr. Virginia K. Saba,

EdD, RN, FAAN, FACMI,

Leiterin des HHCC-Projektes

 

 

Übersetzung:

 Dipl. Pflegewissenschaftler (FH)

Karl-Heinz Grimm

 

Inhalt:

 

    Einleitung

    Die Entwicklungsgeschichte des HHCC-Systems

    Die 20 Pflegekomponenten

    Pflegediagnosen und Ziele

    Pflegeinterventionen und Handlungstypen

    Die Struktur des HHCC-Systems

    Erhebungsbögen und Formulare

    Literatur

    Anhang:

   20 Pflegekomponenten

   145 Pflegediagnosen

   160 Pflegeinterventionen  

 

 

Einleitung

 

„Nehmen Sie nur die Frage: Was ist Sprache? In dem Moment in dem man diese Frage stellt, wird Sprache erzeugt. Sprache lässt sich nicht ontologisch und mit dem Hinweis auf irgendein merkwürdiges Organ, von dessen Existenz der Linguist Noam Chomsky ausgeht, erklären, sondern nur ontogenetisch. Sprache ist nicht, sie geschieht“

(Heinz von Foerster)

 

Sprache konstruiert Wirklichkeiten und sie stellt die Grenzen unserer Welt dar. Was für den allgemeinen Umgang mit diesem Medium gilt, kann auch auf den Bereich der Fachsprache einer Scientific Community bezogen werden. Eine berufliche Tätigkeit, wie die der Pflege, die für sich das Attribut „professionell“ in Anspruch nimmt, muss ihr Denken und Handeln auf der Basis von wissenschaftlich gesichertem Regelwissen und Berufserfahrungswissen gründen. Um aber derartige Wissensstrukturen mittels Pflegeforschung generieren zu können, bedarf es eines einheitlichen Sprach-Codes, der die wahrgenommenen Phänomene und Situationen sowohl für die Mitglieder des Systems Pflege, als auch für Außenstehende kommunizierbar macht.

 

Das Home Health Care Classification (HHCC) System besteht aus einer Assessment-Methode und zwei Terminologien, welche die Anforderungen an eine Fachsprache für den Bereich der ambulanten Pflege erfüllen. Das System zeichnet sich zudem durch seine Anschlussfähigkeit an andere Terminologien (u.a. medizinische Terminologien) aus.

Das Home Health Care Classification System (HHCC) liefert einen neuen Rahmen und die dazugehörigen Strukturen, um die von der Pflege geleistete ambulante Versorgung zu dokumentieren und zu klassifizieren. Dieses System besteht aus zwei miteinander verbundenen Terminologien: die HHCC-Pflegediagnosen und die HHCC-Pflegeinterventionen. Diese beiden Vokabulare benutzen einen Rahmen bestehend aus 20 Care Components (Pflegekomponenten), welche die Funktionalitäts-Aspekte, die Aspekte des  Gesundheitsverhaltens, die physiologischen Aspekte und die psychologischen Aspekte der Patientenversorgung repräsentieren.

Die 20 Pflegekomponenten dienen ebenfalls als einheitlicher Rahmen zwecks Abstimmung der beiden Vokabulare aufeinander bzw. zu anderen medizinischen Klassifikationssystemen. Das HHCC-System entstand aus einer, von der amerikanischen Regierung finanzierten, empirischen Studie.

 

Die HHCC-Pflegediagnosen und die HHCC-Pflegeinterventionen sind formal anerkannt durch die American Nurses Association (ANA) als eine Pflegeterminologie, die bedeutsam für die Pflegepraxis ist und deren Gebrauch in Systemen, wie dem der Computer-based Patient Record Systems (CPRS’s)[1], empfohlen wird. Beide Vokabulare wurden in die National Library of Medicine integriert und können auf deren Web-Site eingesehen werden. Desweiteren wurden die Begriffe in das System CINAHL aufgenommen. Außerdem finden die Vokabulare ihre Aufhebung in dem europäischen ICN-P Projekt. Das Klassifikationssystem ist der Öffentlichkeit über diese Web-Site zugänglich; jedoch erfordert der Gebrauch des Home Health Care Classification Systems eine schriftliche Genehmigung durch Frau Dr. Virginia K. Saba.

 

 

Die Entwicklungsgeschichte

des HHCC-Systems

 

Die Methode und das Klassifikationssystem entstanden aus einer empirischen Studie, die von einem Team der Georgetown University School of Nursing  unter der Leitung von Frau Dr. Saba im Jahre 1991 beendet wurde.

An dieser Untersuchung nahmen 646 ambulante Pflegedienste aus allen Teilen der USA, einschließlich Puerto Rico und des Distrikts Kolumbia teil, die im Rahmen eines Zufallsverfahrens unter Berücksichtigung ihrer jeweiligen Personalstärke, der Art der Trägerschaft sowie der geographischen Lage ausgewählt wurden. Jede dieser Einrichtungen steuerte zwischen 5 und 50 Fälle bei, so dass in einem retrospektiven Verfahren 8961 abgeschlossene Patientenversorgungen untersucht wurden. Dabei umfasste jeder Fall den Zeitraum zwischen erstem und letztem Besuch durch eine Pflegekraft.

 

Ziel der Studie

 

Das Ziel der Studie bestand darin, eine Methode und ein Klassifikationssystem zu entwickeln, welche in der Lage sind, die in der ambulanten Versorgung erbrachten Dienstleistungen zu erfassen, zu kodieren, zu klassifizieren und zu dokumentieren, um die in diesem Bereich entstehenden Aufwendungen (Kosten, Personal, Art der Qualifikation etc.) voraussagbar und damit berechenbar zu machen. Dies war eine Reaktion auf Strukturen im amerikanischen Gesundheitswesen, die aufgrund der Einführung eines neuen Finanzierungssystems (DRG’s) und der damit verbundenen verkürzten Liegezeiten in Krankenhäusern dazu führten, dass Patienten/-innen „sicker and quicker“ aus der stationären Behandlung entlassen wurden. Dadurch erhöhten sich sowohl die Nachfrage, als auch die Kosten im Bereich der ambulanten Versorgung.

 

Datenerhebung

 

Als Teil der Datenerhebung wurden zwei offene Fragestellungen erarbeitet, um die während der jeweiligen ambulanten Versorgung gestellten Pflegediagnosen und erbrachten Pflegeinterventionen zu erfassen. Diese beiden Fragen führten zur Erhebung der bis dato (1991) umfangreichsten Datenmenge in diesem therapeutischen Feld.

Die erste Fragestellung erfasste dabei alle Pflegediagnosen bzw. Patientenprobleme, die als Primärindikation für die Notwendigkeit der ambulante Pflege eingeschätzt wurden. Im Rahmen dessen wurden auch die Pflegediagnosen dokumentiert, die am Ende einer Versorgung gestellt wurden. Sie galten als Gradmesser im Rahmen der Evaluation der geleisteten Pflege.

Mit der zweiten Fragestellung erfasste man alle Pflegeinterventionen, wichtigen Behandlungen und Aktivitäten, die während der ambulanten Versorgung erbracht wurden.

 

Strategie zur Klassifikationsentwicklung

 

Um eine Kodierung und Klassifizierung der erhobenen Daten vornehmen zu können, mussten zwei Computer-Programme entwickelt werden, mittels derer zunächst die Aussagen zu den ersten 1000 Patienten/-innen  erfasst werden konnten. Die Daten bezüglich der Pflegediagnosen und der Pflegeinterventionen wurden in einer Datenbank gespeichert, um die Entwicklung von einheitlichen Begriffen zu ermöglichen. Anhand von austauschbaren Schlüsselwörtern wurde eine Kategorisierung vorgenommen, so dass ähnliche Begriffe in Gruppen zusammengefasst werden konnten.

 

Beispiele:

Die Pflegediagnosen „Veränderung des Wohlbefindens“ und „Veränderung der Schmerzen“ wurden zusammengefasst als „Veränderung des Wohlbefindens aufgrund von Schmerzen“ und als Subkategorie eingestuft.

 

Die beiden Pflegeinterventionen „Informationsgabe bez. Wundheilung“ und „Anleitung zur Wundpflege“ wurden auf zwei verschieden Arten zusammengefasst:

„Informationsgabe“ und „Anleitung“ wurden synonym verwendet und „Wundheilung“ und „Wundpflege“ wurden zu „Wundpflege“ zusammengefasst.

 

Auf diese Art und Weise wurden Hunderte solcher Arten von Schlüsselwörtern analysiert. Dabei wurden Pflegediagnosen und Pflegeinterventionen nicht nur getrennt eingruppiert, sondern auch anhand der jeweiligen Patientenakte aufeinander abgestimmt. Durch diese entwickelten und erprobten Programme, waren die Untersucher in der Lage, die erhobenen Aussagen bez. der beiden Fragestellungen zu kodifizieren und klassifizieren.

 

Die beiden daraus entstandenen Terminologien, die HHCC-Pflegediagnosen und die HHCC-Pflegeinterventionen, wurden empirisch, auf der Basis klinischer Beurteilungen,  entwickelt und als statistisch bedeutsam eingestuft. Beide Vokabulare werden wiederum durch die 20 Pflegekomponenten, die den konzeptuellen Rahmen liefern, klassifiziert. Dies ermöglicht die Einschätzung, Nachvollziehbarkeit und Evaluation der häuslichen Pflege.

 

 

HHCC-Pflegekomponenten

 

20 Pflegekomponenten wurden als konzeptueller Rahmen zur Klassifizierung der HHCC-Pflegediagnosen (145) und der HHCC-Pflegeinterventionen (160) genutzt. Diese beiden Terminologien benötigten zudem eine Kodierungsstruktur, um die EDV-Erfassung und statistische Analysen zu vereinfachen.

 

 

20 Pflegekomponenten
A	Körperaktivitäten	K	Physische Regulation
B	Darmausscheidung	L	Atmung
C	Herz-/Kreislaufsystem	M	Rollen u. Beziehungen
D	Kognition	N	Körperlich/geistig/ seelische Sicherheit
E	Verarbeitungsprozesse	O	Selbstpflege
F	Flüssigkeitshaushalt	P	Selbstbild
G	Gesundheitsverhalten	Q	Wahrnehmung
H	Medikamente	R	Hautintegrität
I	Stoffwechsel	S	Gewebeperfusion
J	Nahrung	T	Harnausscheidung

 

 

Definition „Pflegekomponente“

 

Eine Pflegekomponente wird definiert als eine Gruppe von Elementen, welche bestimmte Bereiche der klinischen Pflegepraxis repräsentiert. Dabei werden folgende Bereiche berücksichtigt:

 

  Funktionalität,

  Gesundheitsverhalten,

  Physiologischer Bereich,

  Psychologischer Bereich.

 

Darstellung der Pflegekomponenten

 

Die 20 Pflegekomponenten liefern einen konzeptuellen Rahmen zur Klassifizierung der beiden, sich ergänzenden Terminologien: der HHCC-Pflegediagnosen und der HHCC-Pflegeinterventionen. Die Komponenten wurden im Rahmen der Studie dazu genutzt, die geleistete Pflege zu klassifizieren, um eine Einschätzung, Verarbeitung und Analyse der gewonnen Daten zu ermöglichen. Sie liefern den konzeptuellen Rahmen zur Dokumentation der sechs Schritte des Pflegeprozesses:

 

  Einschätzung/Datenerhebung,

  Diagnose (medizinisch und/oder pflegerisch),

  Pflegeziel (erwartetes Ergebnis),

  Planung (Pflegeinterventionen),

  Implementation/Durchführung (Handlungstypen),

  Evaluation (tatsächliches Ergebnis).

 

Die Pflegekomponenten werden angewendet, um die einzelnen Schritte des ambulanten Versorgungsprozesses miteinander zu verbinden und somit die geleistete Pflege nachvollziehbar zu machen. Dies bedeutet eine Erleichterung der EDV-Verarbeitung der Daten sowie im Bereich statistischer Analysen.

 

Man stellte fest, dass die 20 Pflegekomponenten die klinisch relevantesten Einheiten zur Einschätzung ambulanter Pflege sind, die beste Voraussagbarkeit bezogen auf entstehende Kosten liefern und den passendsten konzeptuellen Rahmen zur Klassifizierung der HHCC-Pflegediagnosen und HHCC-Pflegeinterventionen darstellen.

 

Die Strategie zur Entwicklung der Pflegekomponenten

 

Die beiden HHCC-Terminologien: die HHCC-Pflegediagnosen und die HHCC-Pflegeinterventionen benötigten einen Rahmen zur Klassifizierung. Der aus 20 Pflegekomponenten bestehende Rahmen wurde in einem empirischen Verfahren aus den Studiendaten entwickelt, die annähernd 40000 pflegediagnostische Aussagen sowie ca. 80000 Aussagen bez. Pflegeinterventionen enthielten. Die 20 Pflegekomponenten wurden auch in die o.g. klinischen Bereiche der ambulanten Pflege einkategorisiert (Funktionalität, Gesundheitsverhalten, Physiologischer Bereich, Psychologischer Bereich; siehe auch Anhang 2).

 

Die statistischen Analysen der 145 Pflegediagnosen ergab, dass zunächst nicht nachgewiesen werden konnte, ob die geleisteten Pflegeinterventionen die vereinbarten Pflegeziele erreichten. Sie waren zu allgemein formuliert, standen nicht zu den Interventionen in Beziehung und erfassten nicht das Charakteristische der ambulanten Versorgung. So wurden die Pflegediagnosen erneut empirisch klassifiziert. Das gleiche Verfahren wurde auch auf die Pflegeinterventionen angewandt, so dass unter Zuhilfenahme der Pflegkomponenten eine Verbindung

zwischen Diagnosen und Interventionen hergestellt wurde und die Wahrscheinlichkeit der Zielerreichung erhöht wurde. Zudem konnte mittels der Pflegekomponenten eine höhere Nachvollziehbarkeit des Pflegeprozesses erzielt werden, welcher somit auch zu anderen Klassifikationen in Beziehung gesetzt werden kann.

 

 

HHCC-Pflegediagnosen

 

Die HHCC-Pflegediagnosen bestehen aus 145 pflegediagnostischen Kategorien. Sie werden durch drei sog. „Erwartete Ergebnisse“ bzw. Pflegeziele modifiziert. Die Pflegediagnosen finden sich im Anhang.

Alle Pflegediagnosen bzw. Patientenprobleme wurden für den gesamten Zeitraum der ambulanten Versorgung jedes Studienpatienten erfasst. Insgesamt 40361 Pflegediagnosen und/oder Patientenprobleme wurden als Auslöser für pflegerische Interventionen identifiziert, inklusive des tatsächlichen Ergebnisses der Dienstleistungen bei Beendigung der Versorgung.

 

Definition „Pflegediagnose“

 

Bei Pflegediagnosen handelt es sich, gemäss der Definition der NANDA aus dem Jahre 1990, um „eine klinische Beurteilung der Reaktionen von Individuen, Familien oder Gemeinden auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse. Pflegediagnosen liefern die Grundlage für die Auswahl von Pflegeinterventionen, die der Erreichung von Pflegezielen dienen, für die die Pflegekraft verantwortlich ist“. Es handelt sich demnach um Begriffe/Konzepte, die dazu genutzt werden können, um aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme von Patienten/innen zu beschreiben und damit Pflegephänomene kommunizierbar zu machen. Sie geben somit in einer einheitlichen Art und Weise eine Vorstellung von der „Landkarte Pflegepraxis“ und konstruieren eine Pflegewirklichkeit, in der Diagnosen die Wegweiser für bestimmte, zu beschreitende Pfade in der Patientenversorgung sind.

 

Kodierschema der Pflegediagnose

 

Die pflegediagnostischen Aussagen der ambulanten Pflege wurden auf der Basis der überarbeiteten Taxonomie 1 der NANDA-Pflegediagnosen entwickelt. Die Liste der für die klinische Praxis anerkannten 104 NANDA Pflegediagnosen wurde angepasst, überarbeitet und erweitert, um zusätzliche, für die ambulante Pflege typische pflegediagnostische Bedingungen einzuschließen, welche als neue diagnostische Kategorien erachtet wurden. Die endgültige Fassung der HHCC-Pflegediagnosen besteht aus 145 Diagnosen: Davon gelten 50 als pflegediagnostische Hauptkategorien und die restlichen 95 als Subkategorien.

 

„Erwartete Pflegeergebnisse“ bzw. Pflegeziele

 

Die pflegediagnostischen Aussagen des HHCC-Systems erfassten ebenfalls die tatsächlichen Pflegeergebnisse bezogen auf jede einzelne Pflegediagnose. Eine Ergebnis-Maßeinheit wurde als Ziel ambulanter Pflegemaßnahmen entwickelt und daher als weiterer Bestandteil von Pflegediagnosen gewertet. Folglich wurde es beim Eintritt in die häusliche Pflege als Ziel formuliert, welches bei deren Beendigung durch die Überprüfung des Patientenzustandes nach der pflegerischen Intervention evaluiert wurde und somit als Gradmesser für die geleistete ambulante Pflege gilt.  Drei sog. „Modifier“ wurden als Pflegeergebniskategorien (erwartete und tatsächliche Pflegeergebnisse) entwickelt:

 

 

Besserung:

Der Zustand des Patienten bessert sich bzw. hat sich gebessert.

 

Stabilisierung:

Der Zustand des Patienten stabilisiert sich bzw. hat sich stabilisiert und benötigt keine weitere pflegerische Versorgung.

 

Verschlechterung:

Der Zustand des Patienten wird sich verschlechtern bzw. hat sich verschlechtert.

 

Ordnet man jeder Pflegediagnose alle drei der genannten „Modifier“ zu, so erhält man eine Gesamtzahl von 430 Diagnosen.

 

 

HHCC-Pflegeinterventionen

 

Die HHCC-Pflegeinterventionen bestehen aus insgesamt 160 Interventionen. Sie werden durch vier verschiedene Handlungstypen modifiziert. Die übersetzten Pflegeinterventionen finden sich im Anhang.

Sämtliche Pflegeinterventionen wurden für die gesamte Dauer einer ambulanten pflegerischen Versorgung erfasst. Sie beinhalten nicht nur die 28 „HCFA Skilled Treatment Codes“, sondern auch insgesamt 80283 in Interview-Aussagen erfasste pflegerische Leistungen, welche während der häuslichen Pflege erbracht wurden.

 

Definition „Pflegeintervention“

 

Eine Pflegeintervention wird definiert als einzelne Pflegehandlung (Behandlung, Aktivität, Verfahrensweise), welche entwickelt wurde, um ein bestimmtes Ergebnis im Hinblick auf eine gestellte Diagnose – medizinisch oder pflegerisch – zu erzielen, für welches die Pflegekraft verantwortlich ist. Leistungen am Patienten werden initiiert durch die Anordnungen des behandelnden Arztes und überprüft durch die aufnehmende Pflegekraft. Als Teil des Erstgespräches bzw. der Ersteinschätzung erstellt die hauptverantwortliche Pflegekraft pflegerische Anordnungen auf der Basis der gestellten Pflegediagnosen, inkl. der Pflegeziele/erwarteten Pflegeergebnisse. Zusammen bilden sie einen Pflegeplan, welcher die Pflegeinterventionen einschließt.

 

Kodierschema der Pflegeintervention

 

Die Aussagen zu den HHCC-Pflegeinterventionen wurden auf der Basis des für die Studie einheitlich entwickelten Schemas kodiert. Diese Aussagen schlossen sich nicht immer gegenseitig aus. Viele von ihnen wurden als präzisere Beschreibung einer bereits bestehenden Kategorie entwickelt, wie beispielsweise „Verbandswechsel“ eine spezifischere Aktivität als „Wundpflege“ beschreibt. Auf der Basis klinischer Erfahrung wurden Hauptkategorien erstellt, die mehrere Handlungen mit verschiedenen Zielsetzungen umfassen, welche in Subkategorien aufgeteilt wurden. So stellt beispielsweise der Verbandswechsel eine einzelne Pflegehandlung innerhalb der Wundpflege dar. Das daraus resultierende Schema der Pflegeinterventionen besteht aus 160 Interventionen (60 Hauptkategorien und 100 Subkategorien).

 

Handlungstypen innerhalb der Pflegeinterventionen

 

Die in den Fragebögen erfassten Aussagen identifizierten ebenfalls den jeweiligen Handlungstypen der Pflegeinterventionen. Es wurde festgestellt, dass im Hinblick auf die Aussagen, welche sich auf Pflegeleistungen bezogen, zwei Aspekte zu berücksichtigen waren – die Leistung als solche und ein Handlungstyp, der die jeweilige Pflegeinterventionsart näher bestimmte. Im Rahmen des Testens und Untersuchens der erhobenen Daten wurden vier Handlungstypen immer wieder identifiziert:

 

a)       Einschätzung/Datenerhebung

b)      Direkte Pflege

c)       Unterweisen/Anleiten/Beraten

d)      Koordinieren/Managen

 

Eine Strategie wurde entwickelt, welche verschiedene Kodierungen benutzte, um die vier Handlungstypen darzustellen. Dadurch wurde nicht nur die ursprüngliche Zahl der Interventionen reduziert, sondern auch der Kodierungsprozess vereinfacht. Das Pflegeinterventions-Schema wurde daraufhin überarbeitet, um die vier Handlungstypen zu integrieren. Sie gelten ebenfalls als sog. „Modifier“ und werden wie folgt kodiert: